Corresur - Reclamos

Nombre *

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Ciudad *

Empresa / Persona asegurada *

Numero de póliza

Aseguradora

Vigencia desde

Vigencia hasta

Lugar de emisión *

Ramo *

Ciudad y lugar de siniestro *

Fecha y hora del siniestro. Entre fecha *

y fecha *

Descripción del hecho *

Bienes dañados

Vehículos dañados

Están sus primas al día? *

Hubo intervención policial? *

Hubo intervención de otra autoridad? *

Cuantificación del daño total $us

Cuantificación del daño total de terceros $us